兒童姓名：_________________
性別：_________________
籍貫：_________________
出生日期：_________________
身份證號碼：_________________
父親姓名：_________________
身份證號碼：_________________
母親姓名：_________________
身份證號碼：_________________
其父母或者其他法定監護人在北京市工作，在海淀區居住，兒童戶籍所在地無人監護，其子女需要在京接受義務教育。特此證明。經手人：_________________
固定辦公電話：_________________
單位地址：_________________
省
市
街道辦事處或街道政府(公章)
____ 年 _____ 月 _____ 日
