原告：_______________，男，_______年_________月_________日生，_________歲，籍貫__________________，通訊地址：_______________，郵編：_______________
明法定代理人：_______________其父母姓名___________、_________，_______歲，籍貫__________________，通訊地址：_______________，郵編：_______________
被告：_______________，男，_______年_________月_________日生，_________歲，__________族，家住____________________
訴訟請求事實和理由：_________________________
據民法的有關規定____________________承擔民事責任，被告__________廠應當應承擔責任。
原告要求賠償包括：_______________為維護原告的合法權益，請法院依法判處!
此致
敬禮
____________________市人民法院
起訴人：_______________
__________年__________月__________日
附錄：證據清單(共__________頁)
