1)、甲方(遺贈人姓名、住址等)、乙方(受贈人姓名、住址等)情況。
2)、甲乙雙方經平等協商，就遺贈事宜達成如下協議：
l.甲方所有的××(寫明遺贈財產的基本專案及其情況)，在甲方死亡後贈送給乙方。其所有權的證明為××。(寫明證明甲方擁有所有權的證據名稱，如贈與房屋，就應有房產所有權證)。
2.乙方應於每月10日前給付甲方生活費××元，醫療補助費××元(可約定其他費用)。
3.乙方應在甲方去世後3個月內，辦理贈與財產的所有權轉移手續。逾期不辦的，視為拒絕接受遺贈，其遺產可按法定繼承處理。
4.甲方應負責對遺贈財產的維護責任，不得隨意處理遺贈的財產。如果甲方故意將財產損壞或者送給他人的，乙方有權要求甲方修理、更換或者收回;甲方拒不修理、更換或者收回的，乙方有權終止協議。
5.乙方應當按時給付甲方費用。逾期給付的，甲方有權要求乙方履行協議。如果連續二個月不給付費用的，甲方有權終止協議。
6.本協議自××年×月×日起生效(可以寫自公證之日起生效)。本協議一式兩份，雙方各執一份。
3)、甲方：(簽字、蓋章)、乙方：(簽字、蓋章)
4)、簽名、時間。
二、遺贈扶養協議有哪些特徵
(1)遺贈扶養協議是有償法律行為，雙方當事人都承擔一定的權利。
(2)遺贈扶養協議是雙方法律行為，必須在協議雙方當事人之間達成一致。
(3)遺贈扶養協議是要式法律行為，應以書面形式訂立。
(4)遺贈扶養協議自簽訂時生效， 如撤銷、變更遺贈扶養協議必須經當事人雙方協商一致。
(5)扶養人或集體組織與公民訂有遺贈扶養協議，扶養人或集體組織無正當理由不履行，致協議解除的， 不能享有受遺贈的權利，其支付的供養費用一般不予補償;遺贈人無正當理由不履行，致協議解除的，則應償還扶養人或集體組織支付的供養費。
當事人雙方履行責任和義務後，應按照法律規定在設立人死亡後辦理遺產的繼承。繼承時還應出示合法的遺囑扶養協議，其他繼承人員對遺贈扶養協議有異議的，可以向當地的人民法院進行訴訟辦理，保護自己的繼承權益。
