分三部分寫，一是雙方當事人姓名，住址，身份證號。
二是事情發生的時間，地點，簡要經過。
三是雙方的責任及協商賠償的內容。最後，雙方及中間人簽字確認。
刑事訴訟法第二百七十九條規定
對於達成和解協議的案件，公安機關可以向人民檢察院提出從寬處理的建議。
人民檢察院可以向人民法院提出從寬處罰的建議;對於犯罪情節輕微，不需要判處刑罰的，可以作出不起訴的決定。
人民法院可以依法對被告人從寬處罰。
中華人民共和國刑事訴訟法
第二百九十條
對於達成和解協議的案件，公安機關可以向人民檢察院提出從寬處理的建議。人民檢察院可以向人民法院提出從寬處罰的建議;對於犯罪情節輕微，不需要判處刑罰的，可以作出不起訴的決定。人民法院可以依法對被告人從寬處罰。
