仲裁申請書
申請人：_______________________________________________________________
住所：_________________________________________________________________
法定代表人：_____________職務：___________電話：_____________
委託代理人：__________________工作單位：____________________
性別：________________年齡：____________________
職務：________________電話：____________________
被申請人：___________________________________________________________
住所：_________________________________________________________________
法定代表人：_____________職務：______________電話：________________
委託代理人：_________________工作單位：____________________________
性別：______________年齡：_____________________
職務：______________電話：_____________________
仲裁請求：
(1)裁決被申請人因其違約行為向申請人支付貨款_________元和經濟損失__________元;
(2)仲裁費用由被申請人負擔。
事實與理由：
(事實經過)_________________________________________________________________
(要求被申請人承擔責任的理由)
此致
_________仲裁委員會
申請人：_________
(蓋章)
________年____月____日
附：1.______________
2.______________
法定代表人身份證明書
同志，在我單位任 職務，是我單位法定代表人，特此證明。
單位全稱(蓋章)
年 月 日
附：該法定代表人住所：
電 話：
注：企業事業單位、機關、團體法人的主要負責人為本單位的法定代表人。
姓名： 性別： 籍貫：
出生年月： 工作單位：
家庭地址： 郵政編碼：
聯絡電話： 身份證號碼：
年 月 日
