××××：（賠償義務機關或複議機關名稱）：
……（賠償請求人姓名或名稱）因……（申請賠償的案由）申請你單位賠償一案，……（寫明不服
××××賠償義務機關×字第×號××決定，或向賠償義務機關申請賠償逾期未作決定，或向複議機關申請複議，複議機關逾期未作決定等情況）向本院賠償委員會申請作出賠償決定，本院賠償委員會決定立案審理。現隨文傳送賠償申請書副本一份，並將有關事項通各如下：（如遞交法定代表人身份證明書、委託代理書、調取案卷等事項）
××××年××月××日
（院印）
律師365
（送達本通知書應使用送達回證）
