《醫療糾紛協議》範本
醫療糾紛處理協議書
甲方：××××××××醫院
乙方(患方)：
患者基本情況：
姓名：
性別：
年齡：
住址：
住院號：
患者 於 年 月 日在甲方住院,診斷為:⑴ ⑵ 。住院 天，患者治療結果：死亡、傷殘、好轉、痊癒。
乙方認為 是甲方造成的。
甲方認為 。
經過協商，雙方就該爭議自願達成如下賠償協議：
一、甲乙雙方同意不通過鑑定明確爭議的原因和責任的情況下，自行協商解決。
二、甲方自願賠償乙方醫療費、誤工費、住院伙食補助費、陪護費、殘疾生活補助費、被撫養人生活費、繼續治療費、死亡賠償金、喪葬費、精神損害撫慰金等共計 元。
三、賠償款給付時間：
四、甲乙雙方放棄基於該債權債務關係的一切訴訟權利。
五、(死亡患者)存放於太平間的屍體必須於年月日從醫院運出自行處理。
六、違約責任：本協議一次性處理終結，任何一方不得反悔。一方反悔的，應向對方支付違約金 元。
七、本協議經甲乙雙方簽字、蓋章生效。協議文字一式三份，甲乙雙方各執一份，報 衛生局一份。
甲方：
乙方：
見證律師(或公證):
年 月 日
