社會保險行政複議申請書範本

社會保險行政複議申請書範本

勞動和社會保險行政複議申請書 申請人：姓名，性別，民族，年齡，職業，住址，聯絡方式(法人或者其他組織的名稱，地址，法定代表人姓名、職務) 被申請人：名稱，地址，聯絡方式，法定代表人姓名、職務。 申請人不服被申請人______年_______月_______日作出的_______(具體行政行為)，現向你局(廳)申請行政複議。 複議請求(對具體行政行為的處理和行政賠償的要求)：____________________________ __________________________________________________ _____________________________ 主要事實和理由：__________________________________________________ __________ __________________________________________________ _____________________________ 此致 (勞動保障複議機關名稱) 申請人： (簽名或蓋章) 年 月 日 附：1．申請書副本 份 2．其他有關材料 份