醫療糾紛法院立案模板

醫療糾紛賠償協議模板

醫療糾紛賠償協議模板　甲方：_______________ （醫療機構） 　　乙方：_________________ （患方） 　　甲乙雙方根據《醫療事故處理條例》之規定，經協商，在完全自願的情況下達成如下協議： 　　一、患者基本情況： 　　姓名： 　　年齡： 　　性別： 　　籍貫： 　　住 址： 　　身份證號： 　　　　　　住院號： 　　疾病診斷： 　　治療結果： 　　二、 方共同認定的醫療事故等級： 　　三、 醫療事故原因 　　四、 賠償數額 　　1、醫療費： 元； 　　2、誤工費： 元； 　　3、住院伙食補助費： 元； 　　4、陪護費： 元； 　　5、殘疾生活補助費： 元； 　　6、殘疾用具費： 元； 　　7、喪葬費： 元； 　　8、被撫養人生活費： 元； 　　9、交通費： 元； 　　10、住宿費： 元； 　　11、精神損害撫慰金： 元； 　　12、患者死亡參加喪葬活動的患者的配偶和直系親屬所需交通費、誤工費、 　　住宿費： 元（不超過2人） 　　合計： 元 　　五、 償款給付時間： 　　六、 違約責任 　　七、 其他 　　1、 出院處理： 　　2、 如為死亡患者，屍體處理 　　3、 其他 　　八、 上述協議經雙方簽字或蓋章後生效。 　　甲方：　 代理人： 　　　　　　　　　　　　 　　乙方： 　　　　　　　　　　　代理人： 　　日期： 　　　　　　　　　　　　日期： 　　見證人： 　　日期： 　　注：具體條款根據不同情況可以增減