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醫療糾紛調解申請書(患方)
1、患方當事人基本情況
患者姓名
性別
年齡
身份證號
電話
家庭住址
委託代理人姓名
與患者關係
2、申請調解的糾紛事實:
3、申請調解的爭議要點及理由:
4、申請調解的賠償金額:
特申請醫療糾紛調解委員會予以調解。
申請人:
申請日期:年月日
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