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病重,病危通知单及医患双方协议书
病人: 性别: 年龄:
诊断:
由于其病情危重,多变,建议到国立医院治疗;如患方坚持要在本所治疗,本所则尽力而为;如发生意外,七所在无医疗过错情况下,对 患方不承担
任何责任。病人离开本所后,如出现病情恶化,家属应立即将其送往国立医院处理。(电话:120)
病人或家属对上述条款表示理解和接受。
病人或家属签字或按指印: 电话:
诊所: 电话:
时间:
一式两份,医患双方各保存一份
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