甲方:_______________(醫療機構)
乙方:_________________(患方)
甲乙雙方根據《處理條例》之規定,經協商,在完全自願的情況下達成如下協議:
一)、患者基本情況:
1、排除了對責任人的追究。由於和解無須、甚至也無法嚴格堅持法律規則,和解把糾紛主體的意志置於判斷糾紛主體行為合法性以及處置糾紛權益關係的法律規則之上。因此,儘管和解可以消除糾紛,,但其卻也常常排斥了本應介入的公權力機關對相關責任人的追究。這一問題在醫療事故和解中表現得尤為明顯。由於醫療事故往往存在民事責任、行政責任和刑事責任的競合,在發生競合情況下,當事人間的和解可能就排斥了衞生行政部門和檢察機關對相關主體的責任追究,從而使責任人逃避法律制裁。實踐中,限制這種消極影響的辦法是為通過和解解決劃定恰當的適用範圍,規定屬於行政機關和檢察機關職權範圍內的事項不適用和解。
2、通過和解解決醫療糾紛的侷限性還表現在其他方面:
(1)運作中的隨意性使得人們對和解的公平性、合法性信心不足。
(2)和解協議效力不足也容易導致更大的風險和重複成本。
因此,在通過和解解決醫療糾紛的時候,應一方面鼓勵醫療糾紛當事人採用要式和解協議,並通過公證或擔保等形式以加強和解協議的法律效力;另一方面應協調和解和其他醫療糾紛解決方式之間的銜接,一旦和解破裂就及時通過其他糾紛解決方式解決醫療糾紛,如此才能更好的發揮和解在醫療糾紛解決過程中的作用。
姓名:年齡:性別:籍貫:住址:
身份證號:住院號:
疾病診斷:
治療結果:
二)、方共同認定的醫療事故等級:
三)、醫療事故原因
四)、賠償數額
1、醫療費:元;
2、誤工費:元;
3、住院伙食補助費:元;
4、陪護費:元;
5、殘疾生活補助費:元;
6、殘疾用具費:元;
7、喪葬費:元;
8、被撫養人生活費:元;
9、交通費:元;
10、住宿費:元;
11、精神損害撫慰金:元;
12、患者死亡參加喪葬活動的患者的配偶和直系親屬所需交通費、誤工費、
住宿費:元(不超過2人)
合計:元
五)、償款給付時間:
六)違約責任
七)、其他
1、出院處理:
2、如為死亡患者,屍體處理
3、其他
八)、上述協議經雙方簽字或蓋章後生效。
甲方:乙方:
代理人:代理人:
日期:日期:
見證人:
日期:
在醫療事故的處理過程中,雙方當事人協商解決醫療事故的賠償等民事責任爭議的,應當製作協議書。協議書應當載明雙方當事人的基本情況和醫療事故的原因等,並由雙方當事人在協議書上簽名。