原告：_________________王__________，男，45歲，原__________公司職工，
住__________省__________市__________鎮__________號。電話：________________。
被告：_________________公司住所地：______________市__________區
法定代表人：_________________，男，48歲，職務：_________________董事長，聯繫電話：________________
案由：______________勞動爭議
原告不服_______________市__________區勞動爭議仲裁委員會勞仲字〔〕第__________號裁決書，特向貴院提起訴訟。
請求事項：_________________
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訴訟理由及事實如下：_________________
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此致
_______________人民法院
具狀人：_________________(簽章)
年 月 日
