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___________________派出所:
本人_______________,是__________公司員工,(男、女)________,出生於__________年__________月__________日,_____族。
現因辦理__________事宜,需要證明本人自出生日起沒有任何犯罪記錄。特請求貴處予以審查,並出具無犯罪記錄證明。
申請人(簽名):_________________
__________年________月________日
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