工傷鑑定程序是保障職工合法權益的首要步驟,在職工遭遇意外事件導致工傷事故後應當及時申請工傷鑑定。那麼,職工工傷認定申請書怎麼寫?下面就是由小編為您整理的有關工傷鑑定的申請書的格式範文,希望對您有所幫助。
職工工傷認定申請書範本
申請人:
受傷害職工:
是否參加工傷保險:
社會保險登記證編號:
申請人與受傷害職工關係:
申請人地址:
郵政編碼:
聯繫人:
聯繫電話:
法律文書送達地址:
填表日期:年月日
勞動和社會保障部制
職工姓名:
性別:
出生年月:
身份證號碼:
聯繫電話:
家庭住址:
郵政編碼:
工作單位:
郵政編碼:
法定代表人:
聯繫電話:
單位地址:
職業、工種或工作崗位:
參加工作:
時間:
申請工傷或視同工傷:
事故時間:
診斷時間:
傷害部位或疾病名稱:
接觸職業病危害時間:
接觸職業病危害崗位:
職業病名稱:
受傷害經過簡述(可附頁):
用人單位應當自職工發生事故傷害之日或被診斷為、鑑定為職業病之日起三十日內,向市勞動和社會保障局提交工傷認定申請材料。如遇特殊情況,經市勞動和社會保障局同意,申請時限可以適當延長,但最長不得超過三十日。如未在上述規定時限內提交的,在此期間發生符合《工傷保險條例》規定的工傷待遇等有關費用由用人單位負擔。
受傷害職工或親屬意見:
本人認為符合《工傷保險條例》第三章第()條第()項之規定,應認定為。(工傷或視同工傷)
本人自願選擇(□委託單位代簽;□到市勞動保障局領取;□郵寄送達;□委託郵寄給單位代收送達)作為本次工傷認定過程中的各項法律文書的送達方式。(注:請在您選擇的□內打√並摁手印。)
簽字:
年月日
用人單位意見:
法定代表人簽字:
印章
年月日
勞動保障行政部門審查資料情況和受理意見:
印章
年月日
通過以上內容的詳細介紹,我們不難看出,工傷申請事關工傷鑑定的順利進行,所以,準確的寫好職工工傷認定申請書是很有必要的。若您對此還有疑問,請您諮詢本網在線的專業律師,為您提供專業的法律解答。