申請人：_________________，性別___________，年齡___________，出生年月___________，住址___________，聯繫電話___________。
申請事項
請求人民法院委託鑑定機構對申請人的傷殘等級進行鑑定。
事實和理由
_________________故意傷害一案現由貴院審理，在審理過程中申請人提起了刑事附帶民事訴訟，已由貴院受理。申請人現依據相關法律規定申請貴院委託鑑定機構對申請人的傷殘等級情況進行鑑定。
此致
__________人民法院
申請人：_________________
______年______月______日
