申請人
姓名：_________________性別：_________________年齡：_________________
住所：_________________郵編：_________________電話：_________________
姓名：_________________性別：_________________單位：_________________
住所：_________________郵編：_________________電話：_________________
(法人或者其他組織)
名稱：_________________地址：_________________
法定代表人(主要負責人)姓名：_________________
職務：_________________電話：_________________
被申請人
姓名：_________________性別：_________________年齡：_________________
住所：_________________郵編：_________________電話：_________________
(法人或者其他組織)
名稱：_________________地址：_________________
法定代表人(主要負責人)姓名：_________________
職務：_________________電話：_________________
仲裁請求：_________________
事實和理由：_________________
證據名稱：_________________證據來源：_________________
證人姓名：_________________聯繫方式：_________________
附件：1.申請書副本份
2.其他有關材料份
3.身份證複印件或戶籍複印件
申請人：_________________(簽名、蓋章或者按指印)
_____年_____月_____日
