申請人：_________________、性別______________、年齡______________、職業______________、地址____________________________
法人或者其他組織的名稱______________、地址____________________________、法定代表人的姓名______________、職務____________________________
被申請人：_________________、地址____________________________、法定代表人姓名____________________________、職務____________________________
申請人因不服被申請人_________________年_________________月_________________日作出的_________________具體行政行爲，向_________________機關提出複議申請，要求_______________________________。
事實及理由：_________________
此致
(受理複議申請的行政機關)
申請人：_________________(簽名或蓋章)
________年________月________日
附：1.申請書副本_______份;
2.證據______份。
