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自訴人:
被告人:
訴訟請求:
1.請依法追究共同被告人傷害罪的刑事責任。
2.請依法追究共同被告人民事賠償責任。
事實與理由:
綜上所述,自訴人認爲:
此致
××市××區人民法院
具狀人:
××年×月×日
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