遺贈人：_______________ 扶養人：_______________
__________因年老，患等病，身體衰弱。家中無人照料，長期以來依靠__________照顧。經雙方邀約，願意簽訂遺贈扶養協議，並請作證，雙方承諾履行以下協議：
二、_____保證繼續悉心照顧，讓老人安度晚年。至去世之前供給其衣、食、住、行、醫療等全部費用，並保證的生活水平保持全市平均水平以上。的飲食起居的一切照顧由承擔。去世後由負責送終安葬。
三、在房產證辦好之後，積極協助辦理房產證過戶手續，將該房產過戶到名下。
四、如果扶養人有_______________行為，遺贈人可以解除此遺贈扶養協議。
五、如果遺贈人把又處置給他人，構成對此遺贈扶養協議的違反，扶養人可以_______________。
六、本協議自簽訂之日起生效。
本協議一式_____份，各執_____份，證人,各儲存_____份。
遺贈人：__________(簽字蓋章) 扶養人：__________(簽字蓋章)
__________年_____月_____日 __________年_____月_____日
證明人：__________(簽字蓋章)
__________年_____月_____日
