協議人（男方）：____________身份證號碼：______________________________
協議人（女方）：____________身份證號碼：______________________________
男方____________與女方____________現因____________夫妻感情徹底破裂，自願離婚，經雙方商定，對有關事項達成以下協議：
一、雙方婚生女________由男方撫養，女方每月_____日前支付共計__________元人民幣撫養費。女方每月逢雙週週六上午九點到男方處接孩子探視，於當日下午七點之前送回男方住處。
二、?雙方共同財產分割方案如下
夫妻雙方共有的位於______________________________房屋登記在雙方名下，系雙方共同財產。現雙方約定：
離婚後，該套房屋歸男方所有，女方配合男方辦理產權變更登記手續。因辦理產權變更登記手續所應支付的一切稅費由男方承擔。
為保障子女的居住和生活環境，女方放棄該套房產的共同財產分割折價款。
三、女方自願自籌____________元人民幣作為父母義務撫養子女期間的醫療費用，若以上錢款不足以支付以上醫療費用，超出______部分，由男方承擔。
四、雙方各自名下的其它財產歸各自所有。
五、妻雙方在婚姻關係存續期間內無其它共同債權債務；個人名下的債權債務離婚後由各自享有和承擔。
男方（簽章）：_________________女方（簽章）：__________________
__________年________月________日__________年________月________日
