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麻醉合同樣書

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麻醉合同樣書

麻醉合同樣書

病歷號碼:_____________

病人_______,性別_____,______年______月______日生,因患___________需實施_____________手術,經貴院______________醫師(由醫師親自簽名)詳細說明下列事項,並已充分了解,同意由貴院施行該項手術麻醉:

一、施行麻醉及麻醉監視的方式。

___________________________________________________________________________________________________

二、麻醉可能發生的併發症及危險(參閱背面麻醉說明書)。

___________________________________________________

貴院實施手術麻醉時,應善盡醫療上必要的注意,手術麻醉或麻醉恢復期間,若發生緊急情況,同意接受貴院必要的緊急處理。

此致

_________醫院(診所)

立同意書人:___________

簽章:_________________

身份證號碼:___________

地址:_________________

電話:_________________

與病人的關係:_________

______年______月_____日

附註

一、立同意書人,由病人親自簽署。病人為未成年人或無法親自簽署的,可由其家屬簽署。

二、立同意書人非病人本人的,“與病人的關係欄”應填寫與病人的關係。

三、醫院為病人實施手術後,如有再度實施手術的必要,除有緊急情況外,仍應依本格式說明並再簽署同意書,始得為之。

四、診所實施門診手術時,準用本同意書。

麻醉說明書

一、由於您的病情,手術是必要的治療。正因為手術,您必須同時接受麻醉,除輔助手術順利施行外,可以使您免除手術時的痛苦和恐懼,並維護您生理功能的穩定,但對於部分接受麻醉的病人而言,或全身麻醉,或區域麻醉,均有可能發生以下副作用及併發症:

1.對於已有或潛在性心臟血管系統疾病的病人而言,在手術中或麻醉後較易引起突發性急性心肌梗塞。

2.對於已有潛在性心臟血管系統或腦血管系統疾病的病人而言,在手術中或麻醉後較易發生腦中風。

3.緊急手術,或隱瞞進食,或因腹內壓高(如膠阻塞、懷孕等)的病人,在執行麻醉時有可能導致嘔吐,因而造成吸人性肺炎。

4.對於特異體質的病人,麻醉可引發惡性發燒(這是一種潛在遺傳疾病,現代醫學尚無適當之事前試驗)。

5.由於藥物特異過敏或因輸血而導致的突發性反應。

6.區域麻醉有可能導致短期或長期的神經傷害。

7.其他偶發的病變。

二、病人或立同意書人,對以上說明如有疑問,請在立同意書前詳細詢問醫師。