農村低收入家庭申請書
________民政局：
本人是XX鎮XX村屯號村民，家庭人口________人，耕地面積畝，無工作單位，經濟收入主要依靠，家庭月人均收入為元，低於我市農村低收入家庭標準，現要求申請辦理農村低收入家庭。本人作出以下宣告：如有虛假，願意承擔所有責任及自動放棄申請。
一、本人及家庭成員瞭解XX農村低收入家庭政策及申請程式相關要求。
二、本人及家庭成員所提供的有關材料真實有效。
三、本人授權並配合區民政部門和鎮政府、村委會對本人及家庭成員的相關資訊與經濟狀況進行核查。
四、申請人聯絡電話：
申請人：
________年____月____日
