甲方(收養人):____________
_______,男/女,______年______月______日出生,______族, 工作單位和職務:____________ ,住址:____________ ,電話:____________ 。
_______,女/男,______年______月______日出生,______族, 工作單位和職務:____________ ,住址:____________ ,電話:____________ 。
乙方(送養人):____________
_______,男/女,______年______月______日出生,______族, 工作單位和職務:____________ ,住址:____________ ,電話:____________ 。
_______,女/男,______年______月______日出生,______族, 工作單位和職務:____________ ,住址:____________ ,電話:____________ 。
或:____________送養人是福利機構時使用:____________
法定代表人:____________
住所:____________
電話:____________
丙方(被收養人)______,男/女,______年______月______日出生,______族, 工作單位和職務:____________ ,住址:____________ ,電話:____________ 。
(被收養人未成年時增加:____________法定代理人:____________ ,男/女,______年______月______日出生,______族, 工作單位和職務:____________ ,住址:____________ ,電話:____________ )
收養人於 年 月 日收養了被收養人 ,並經 民政局登記確認收養關係。現經收養人、被收養人及送養人三方協商解除收養關係,並一致達成如下協議:____________
一、因 原因,收養人與被收養人、送養人經協商一致同意解除收養關係。
二、解除收養關係後,原收養人與被收養人、送養人均不得干涉對方的生活,原因收養關係而產生的權利、義務隨即終止。
三、本協議是收養人、被收養人及送養人的真實意思表示,經三方簽字後發生法律效力,任何一方不得隨意反悔。
四、本協議簽署後,各方應一同到民政部門辦理解除收養關係的登記。
五、收養關係解除的有關經濟補償:____________
各方均同意,無須就收養關係的履行與解除向任何一方支付補償或費用。
六、本協議一式五份,各方各執一份,另外兩份用於登記與存檔。
簽署時間:____________
甲方(蓋章):____________
聯絡人:____________
聯絡方式:____________
地址:____________
乙方(蓋章):____________
聯絡人:____________
聯絡方式:____________
地址:____________
丙方(蓋章):____________
聯絡人:____________
聯絡方式:____________
地址:____________