麻醉通用版合同
病歷號碼：_________病人_________，性別_________，________年____月____日生，因患_________需實施_________手術，經貴院_________醫師（由醫師親自簽名）詳細說明下列事項，並已充分了解，同意由貴院施行該項手術麻醉： 一、施行麻醉及麻醉監視的方式： _________。 二、麻醉可能發生的併發症及危險（參閱背面麻醉說明書）： _________。貴院實施手術麻醉時，應善盡醫療上必要的注意，手術麻醉或麻醉恢復期間，若發生緊急情況，同意接受貴院必要的緊急處置。此致_________醫院（診所）立同意書人（簽章）：_________ 身份證號碼：_________ 住址：_________ 電話：_________ 與病人的關係：_________ ________年____月____日 附件 一、立同意書人，由病人親自簽署。病人為未成年人或無法親自簽署的，可由其家屬簽署。 二、立同意書人非病人本人的，與病人的關係欄應填寫與病人的關係。 三、醫院為病人實施手術後，如有再度實施手術的必要，除有緊急情況外，仍應依本格式說明並再簽署同意書，始得為之。 四、診所實施門診手術時，準用本同意書。 返
