原告:_______________
被告:_______________
請求事項:_______________(寫明向法院起訴所要達到的目的)
事實和理由:_______________(寫明起訴或提出主張的事實依據和法律依據,包括證據情況和證人姓名及聯絡地址)
此致
_____________人民法院
原告:_______________(簽名或蓋章)
_____________年_____月__________日
附:一、本訴狀副本_____份(按被告人數確定份數);
二、證據__________份;
三、其他材料__________份。