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茲有_________________長期居住在：_______省_______市_______區_______街_______號房屋所有權歸______________所有房屋性質為：公有租賃房屋。
特此證明
派出所或居委會名稱：_________________
經辦人簽字：_________________
派出所或居委會(蓋章)
_______年_______月_______日
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