委託人：_________________
電話：_________________
受託人(普通公民)：_________________姓名，性別，出生日期，戶籍所在地
現住：_________________
聯絡電話：_________________
受託人(律師)：_________________姓名：_________________工作單位：_________________
職務：_________________電話：_________________
現委託上列受託人在__________有限公司破產清算案件中，作為我方的代理人。
代理人的代理許可權為___________________;
代理人的代理許可權為：_____________.
1、代為申報債權;
2、代為參加債權人會議或其他會議;
3、代為對相關事項發表意見;
4、代為審查有關債權的證明材料;
5、就表決事項代為行使表決權;
6、提交或簽收與本案相關法律文書;
7、代領債權款項;
8、其他_________________.
代理期限：_________________自本授權書籤發之日起至本案處理完畢時止。
委託人：_________________
受託人(律師)：_________________
