上訴人：_______________名稱：___________住所：______________電話：____________
法定代表人：_______________名稱：______________職務：____________
委託代理人：_______________姓名：___________性別：___________年齡：____________
民族：_______________職務：_______________工作單位：____________
住所：______________電話：____________
上訴人因_________________一案，不服___________法院於__________年_____月_____日_____字第_____號判決，現提出上訴。
上訴理由及請求：______________
此致
___________人民法院
上訴人：____________(蓋章)
法定代表人：____________(簽章)
__________年_____月_____日
