上訴人：_________________
被上訴人：_________________
上訴人因_____________一案，不服_____________人民法院__________年__________月__________日()字第號，現提出上訴。
上訴請求
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上訴理由
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此致
_____________人民法院
附：_________________本上訴狀副本__________份
上訴人：_________________(簽名)
年 月 日
