工傷認定申請表範本
認定申請書 申請人:×××,性別×,××年××月×日出生,民族×,籍貫,住×××市×××街,身份證號碼:×××,是××公司職工。 聯絡電話×××××。 被申請人:××公司,地址:×××××××。 法定代表人:×××任××職務 聯絡電話:×××××× 請求事項 請求勞動部門依法認定申請人在×××
時間受傷為工傷。 事實及理由: 申請人是×××公司職工,××××年××月被招入公司,擔任××工作,在××年月日上班時間,因為公司發生××工作事故,致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷後,在××市××醫院住院治療,現已治療×個月,花費醫藥費××元。 根據《
條例》的規定,特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實,並依法認定本人此次受傷為工傷。 此致 ××縣(市)部門 申請人(簽字):×× 20××年××月××日