第三人行政複議授權委託書
委託人姓名：受委託人姓名：性別：工作單位及職務：
居民身份證（或者其他有效證件）號碼：
住所（聯絡地址）郵編電話
我不服（所申請的具體行政行為），向（行政複議機關全稱）提出行政複議申請，現委託（受委託人姓名）在我與（被申請人全稱）一案中，作為我參加行政複議的代理人，並提交第三人行政複議授權委託書，委託代理許可權如下：
委託人：
受委託人：
年月日
〔填寫說明〕
1．委託許可權授權是委託書最重要的部分。一般授權委託書只授予代理人代為進行行政複議程式的權利，而無權處分實體權利，在委託書上只需寫明“一般委託”即可。特別授權代理，還授予代理人一定的處分實體權利的權利，如放棄、承認、變更行政複議請求、進行和解、提出、放棄、放棄、承認、變更行政賠償請求等。特別授權應當對所授予的實體權利作出列舉性的明確規定。
2．授權委託書須由委託人、受委託人雙方簽名、蓋章。
