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(學校):
貴校學生 其家長屬本地居民,家庭基本情況如下:
(一)家庭人口 人,家庭年收入約 元;
(二)主要收入來源: (填寫)
(三)目前家庭主要困難: □收入來源單一 □勞動力較少
□醫療支出較大 □其它 (填寫)
確屬貧困家庭。特此證明。
村委會(街道居委會) 鄉、鎮(含)或
或家庭聯絡人所在 街道以上民政部門
單位蓋章 蓋章
年 月 日 年 月 日
蓋章單位聯絡電話: 蓋章單位聯絡電話:
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